Formulario de Solicitud de Cita para Esterilización/Castración

Nombre del propietario (nombre y apellidos): *

Dirección del propietario *

Codigo Postal *

Número de teléfono del propietario *

Dirección de correo electrónico del propietario *

Nombre de la mascota *

Fecha de nacimiento o Edad estimada de la mascota *

Sexo de la mascota *

Especies de mascotas *

¿Cómo se enteró de nuestro servicio de esterilizacion/castracion sin costo? *

¿Su mascota tiene antecedentes de enfermedad o lesión? Por favor explique si sí *

¿Su mascota es alérgica a algún medicamento? ¿Alguna vez su mascota ha experimentado una reacción alérgica a una vacunación? Por favor explique si sí *

POR FAVOR LEA DE LAS DECLARACIONES SIGUIENTES. POR FAVOR ALERTE A UN MIEMBRO DEL PERSONAL SI TIENE PREGUNTAS A UNA DECLARACIONES QUE NO SEAN CLARAS. PROCEDIMIENTOS: Entiendo que mi mascota recibirá todas las vacunas básicas (FVRCP y rabia si mi mascota es un gato; DA2PP y rabia si mi mascota es un perro). Entiendo que mi mascota recibirá analgésicos, se someterá a anestesia y recibirá cirugía para extirpar su tracto reproductivo (castracion/esterilizacion). *

Estoy de acuerdo

RIESGO DE ANESTHESIA: Entiendo que la anestesia y la cirugía conllevan riesgos inherentes de complicaciones, incluyendo reacciones adversas y muerte. Entiendo que mi mascota recibirá un examen físico completo por un veterinario antes de la cirugía. Entiendo que algunas enfermedades o condiciones como el embarazo, estar en calor, enfermedades de la dirofilaria o enfermedades víricas felinas hacen que la cirugía sea más arriesgada y a menudo no se puede detectar en el examen físico. Entiendo que el análisis de sangre realizado antes de la cirugía puede ayudar a reducir los riesgos asociados con la anestesia. Entiendo que el análisis de sangre no se realizará en mi mascota antes de la cirugía de hoy. Entiendo que si deseo minimizar los riesgos de la anestesia mediante el análisis de sangre realizado, necesitaré que se realicen todos los diagnósticos y cirugías prequirúrgicas en una clínica veterinaria de servicio completo. Entiendo que el análisis de sangre prequirúrgico es muy recomendable para mascotas geriátricas *

Estoy de acuerdo

RIESGO DE ANESTHESIA: Entiendo que la anestesia y la cirugía conllevan riesgos inherentes de complicaciones, incluyendo reacciones adversas y muerte. Entiendo que mi mascota recibirá un examen físico completo por un veterinario antes de la cirugía. Entiendo que algunas enfermedades o condiciones como el embarazo, estar en calor, enfermedades de la dirofilaria o enfermedades víricas felinas hacen que la cirugía sea más arriesgada y a menudo no se puede detectar en el examen físico. Entiendo que el análisis de sangre realizado antes de la cirugía puede ayudar a reducir los riesgos asociados con la anestesia. Entiendo que el análisis de sangre no se realizará en mi mascota antes de la cirugía de hoy. Entiendo que si deseo minimizar los riesgos de la anestesia mediante el análisis de sangre realizado, necesitaré que se realicen todos los diagnósticos y cirugías prequirúrgicas en una clínica veterinaria de servicio completo. Entiendo que el análisis de sangre prequirúrgico es muy recomendable para mascotas geriátricas *

Estoy de acuerdo

TATUAJE: Entiendo que mi mascota recibirá un tatuaje permanente de línea verde para indicar que ha sido castrado/esterilizado. *

Estoy de acuerdo

MEDICAMENTOS ADICIONALES: Entiendo que si el veterinario considera necesario administrar antibióticos para una infección de la piel, tratamientos para parásitos por una carga pesada de pulgas o gusanos intestinales, o medicamentos para las náuseas después de la cirugía, que estos medicamentos serán administrados a mi mascota a discreción del veterinario. *

Estoy de acuerdo

MEDICAMENTOS PARA EL DOLOR: Entiendo que mi mascota recibirá analgésicos antiinflamatorios no esteroideos que pueden ser perjudiciales si mi mascota tiene enfermedades hepáticas, renales o gastrointestinales subyacentes. Entiendo que tener análisis de sangre realizados en una clínica veterinaria de servicio completo minimizaría estos riesgos. *

Estoy de acuerdo

CUIDADOS POST QUIRURGICOS: Entiendo que recibiré instrucciones de alta que detallan cómo cuidar a mi mascota después de la cirugía. Entiendo que el no leer y seguir estas instrucciones aumentará la probabilidad de que se desarrollen complicaciones después de la cirugía. Si mi mascota experimenta complicaciones o enfermedad después de la cirugía que requieren atención veterinaria, entiendo que soy financieramente responsable de pagar por esa atención. *

Estoy de acuerdo

DERECHO DE NEGAR EL SERVICIO: Entiendo que Laurel's House tiene el derecho de negarse a realizar vacunas y/o cirugía a mi mascota si se considera inseguro hacerlo debido a la salud o el comportamiento de mi mascota. *

Estoy de acuerdo

PERMISO Y RENUNCIA: Por la presente concedo permiso para que mi mascota se someta a anestesia, reciba todas las vacunas básicas y se someta a una cirugía castracion/esterilizacion, de reparación de hernia umbilical. Por la presente libero a Laurel's House, a todos los veterinarios, asistentes y voluntarios de todas y cada una de las reclamaciones que surjan de o estén relacionadas con el desempeño de estos procedimientos o cualquier reacción adversa de vacunas u otros medicamentos. Estoy de acuerdo en que no tengo ni reclamaré ningún derecho de compensación de ellos, o cualquiera de ellos, o acción de archivo debido a dicha esterilización o intento de esterilización de dicho animal o cualquier consecuencia relacionada con el mismo. Por la presente acepto indemnizar y eximir a Laurel's House y a otras partes involucradas por cualquier daño causado durante el manejo y tratamiento del animal. Autorizo la publicación de los registros médicos veterinarios producidos por Laurel's House a cualquier veterinario que solicite los registros. *

Estoy de acuerdo

Laurel's House puede usar mi nombre e imágenes, fotografías o grabaciones de video y / o sonido de mí y / o mi mascota en la televisión, la radio, Internet, correos electrónicos y en tiendas, artículos de noticias, anuncios u otros Materiales escritos o digitales. Estoy de acuerdo en que tales usos pueden incluir educación, defensa y recaudación de fondos. Doy mi consentimiento y autorizo, de antemano, dicho uso y acepto que Laurel’s House no tenga que notificarme sobre dicho uso o proporcionarme otras consideraciones para dicho uso. Renuncio a cualquier derecho o privacidad y / o publicidad que pueda tener en relación con estos usos. *

Estoy de acuerdo

Afirmo que todas las preguntas sobre los riesgos que se plantean a mi mascota han sido respondidas a mi satisfacción. *

Estoy de acuerdo

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